href="/" class="logo">

Высокие технологии в хирургии

Официальный дистрибьютор фирмы «Söring GmbH» (Германия)

640-49-92

640-49-93

admin@korallest.ru +7 (495)
Главная » Хирургические расходные материалы » Гемостатический клей «Гемо-Компакт» » Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13 апреля 2011 г. N 320

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13 апреля 2011 г. N 320

Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 13 апреля 2011 г. N 320
 «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы»


В целях дальнейшего совершенствования организации оказания хирургической помощи, повышения качества диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы приказываю:1. Утвердить Инструкцию по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости (Приложение).2. Начальникам Управлений здравоохранения административных округов, руководителям лечебно-профилактических учреждений городского подчинения обеспечить работу вверенных учреждений по вопросам диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в строгом соответствии с требованиями данной Инструкции.3. Главному хирургу Департамента здравоохранения А.С. Ермолову обеспечить организационно-методический контроль за выполнением требований данной Инструкции при организации оказания помощи пациентам с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в лечебно-профилактических учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы.4. Приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 22.04.2005 г. N 181 «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы» считать утратившим силу.5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н. Ф. Плавунова.


Руководитель Департамента здравоохранениягорода Москвы     Л.М. Печатников 


Приложение   к приказу Департамента    здравоохранения г. Москвы  от 13 апреля 2011 г. N 320

 Выдержка из инструкции по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости


Подавляющее количество экстренных ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки, но, при тяжелом состоянии больного, показано выполнение исследования под наркозом при условии интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. В случае установления легкой степени тяжести кровопотери лечебно-диагностическая ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки пациента растворами анестетиков; при средней и тяжелой степени тяжести кровопотери и тяжелом состоянии больного показано применение анестезиологического пособия (внутривенный или эндотрахеальный наркоз) в процессе выполнения ЭГДС и проведения эндоскопического гемостаза. В настоящее время при постановке диагноза и прогнозировании риска кровотечения по эндоскопическим данным применяется классификация J.A. Forrest:продолжающееся:Ia — струйное артериальноеlb — капельное артериальное, подтекание крови из-под сгусткаостановившееся:IIa — четко видимый тромбированный сосудlIb — фиксированный сгусток в дне язвыIIc — гематин в дне язвыIII — отсутствуют признаки кровотечения, наложения фибрина в дне язвы.В зависимости от эндоскопической картины диагностическая эзофагогастродуоденоскопия трансформируется в лечебную. При продолжающемся кровотечении (Forrest Ia, Ib целесообразно использование комбинированного метода эндоскопического гемостаза: 1. инфильтрация 0,01% раствора адреналина; 2. аргоно-плазменная коагуляция или инъекция 25% раствора этанола; 3. аппликация клея «Гемокомпакт». При нечеткой визуализации источника кровотечения гемостаз достигается инфильтрацией раствора адреналина, а 2 и 3 этапы выполняют отсрочено, через 2-6 часов в зависимости от состояния пациента. При остановившемся кровотечении с целью профилактики рецидива кровотечения Forrest IIa, b:— комбинированный метод: инфильтрация 0,01% раствора адреналина, аргоно-плазменная коагуляция (АПК) и клей «Гемокомпакт»;— либо один из методов: АПК или инъекция 25% раствора этанола. При наличии большого сгустка — обрезание его петлей у основания до невысокого «пенька» (2-4 мм). Forrest IIc (крупные очаги гемосидерина и сомнение в наличии сосуда в дне язвы): предварительное отмывание струей воды, АПК и аппликация клея «Гемокомпакт», либо один из этих методов. После применения эндоскопических методов гемостаза или профилактики рецидива кровотечения эндоскопический контроль целесообразно проводить в первые 6-24 часа, в зависимости от уверенности врача-эндоскописта в устойчивости выполненного гемостаза. Как правило, контроль осуществляется на следующий день после первого исследования. При условии проведения адекватной гемостатической и антисекреторной терапии риск рецидива кровотечения начиная со вторых суток значительно снижается.После проведения первичной эзофагогастродуоденоскопии ответственным хирургом должна быть определена тактика лечения больного.Рентгенологическое исследование как метод экстренной диагностики желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) отошло на второй план. Оно применяется после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентген-анатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. При кровотечении из хронической язвы желудка рентгенологическое исследование желудка служит методом дифференциальной диагностики последней с язвенной и инфильтративно-язвенной формой рака желудка.

Ультразвуковое исследование желудка. В стационары неотложной помощи с признаками ЖКК часто обращаются больные, у которых желудочно-кишечное кровотечение является первой манифестацией рака желудка. Особенно сложна для диагностики его первично-язвенная форма, маскирующаяся под хроническую кровоточащую язву желудка. В таких случаях в качестве уточняющего метода дифференциальной диагностики после окончательной остановки кровотечения, применяется ультразвуковое исследование желудка по специальной методике (осмотр с наполнением желудка водой). При этом осматривается желудок, изучается состояние перигастральных, забрюшинных лимфоузлов, печени. Оценивается соотношение опухоли с окружающими тканями, поджелудочной железой. Лечение. В современных условиях развития эндоскопической техники, использования высокоэффективных противоязвенных препаратов, современных подходов к лечению синдромных расстройств при кровопотере, тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях должна быть максимально консервативной. Однократный рецидив кровотечения в стационаре не является прямым показанием к экстренной операции. Обоснованным в такой ситуации будет повторное выполнение эзофагогастродуоденоскопии с проведением эндоскопического гемостаза на фоне активной противоязвенной, гемостатической, кровезаместительной, синдромной терапии. В настоящее время при условии использования современных методов консервативной терапии (включая эндоскопический гемостаз, полноценную противоязвенную и инфузионную терапию) оперативная активность при язвенном гастродуоденальном кровотечении на его высоте, как правило, не превышает 10%, а в лучших стационарах ниже 5%. Кровотечения неязвенной природы довольно редко являются показанием к неотложной операции и для их лечения применяются консервативные методы с широким использованием консервативной гемостатической терапии и эндоскопических методик. Так в настоящее время при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка используется следующий алгоритм: Продолжающееся кровотечение: При видимом дефекте стенки вены во время эзофагогастродуоденоскопии:— инфильтрационный гемостаз 20% раствором глюкозы;— эндоскопическое лигирование кровоточащей вены пищевода при варикозе III степени и достаточном наполнении вен. При невизуализированном дефекте стенки вены пищевода или желудка — установка зонда Блэкмора. Остановившееся кровотечение: При варикозно расширенных венах пищевода III степени — эндоскопическое лигирование вен пищевода, при сочетанном варикозном расширении вен пищевода и желудка в первую очередь выполняют лигирование вен желудка, затем — вен пищевода. Эндоскопический гемостаз должен проводиться на фоне активной инфузионной, гемостатической терапии, а также на фоне терапии, направленной на снижение синдрома портальной гипертензии. При неэффективности консервативного лечения, включая эндоскопические методы гемостаза, показано оперативное вмешательство, как основное средство остановки кровотечения, будь то из острой язвы (гастротомия и прошивание источника кровотечения), из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода (гастротомия и ушивание разрывов) или из распадающейся опухоли желудка (оперативное лечение язвенной формы кровоточащего рака желудка должно быть наиболее радикальным с учетом возможного метастазирования и распространения процесса за пределы органа). 

Твитнуть